______________________________________________
                           (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика
                                 социальных услуг (исполнителя государственных
                                (муниципальных) услуг5))
                           ___________________________________________
                               в который предоставляется заявление)
                           от __________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
                           _________________________, __________________,
                           (дата рождения гражданина)               (СНИЛС гражданина)
                           _____________________________________________,
                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность)
                           _____________________________________________,
                           (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
                           ______________________________________________
                           на территории Российской Федерации)
                           _____________________________________________,
                           (контактный телефон, e-mail (при наличии)
                           от*(1)________________________________________
                           ______________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
                                    государственного органа, органа местного самоуправления,
                                    общественного объединения, представляющих интересы гражданина
                           ______________________________________________
                           реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,
                           ______________________________________________
                           реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,
                                            
                           ______________________________________________
                           адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа,
                                    органа местного самоуправления, общественного объединения)

                               Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)

     Прошу признать ______________________________________________________________
                                      (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
                              
нуждающимся в социальном обслуживании.  Желаемый поставщик социальных
услуг: ___________________________________________________________________________.
           (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители)
                                  государственных (муниципальных) услуг5))
     Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)
услугах5): _______________________________________________________________________.
                       (указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)
_________________________________________________________________________________.
услуги5) и периодичность их предоставления)
     В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)
нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам*(2): ____________________________________.
_________________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ____________________________________________
________________________________________________________________________________.
                                        (указываются условия проживания и состав семьи)
                                                
     Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5) *: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________.
     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
________________________________________________________________________.
   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
    
     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального   закона от 27 июля   2006 г.  N 152-ФЗ «О персональных данных") для включения   в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере5):
________________________.
(согласен / не согласен)

___________ (_______________)                  "___" _________________ г.
 (подпись)                 (Ф.И.О.)                                   дата заполнения заявления

_____________________________
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).